A cada dia aumento o número de casos em que os planos de saúde deixam de cumprir com suas obrigações com os pacientes que pagam suas mensalidades para receber apoio no momento da doença.
Algumas famílias não avançam em buscar na Justiça o reparo quando planos de saúde se negam a dar cobertura em determinados serviços e atenção.
Outras famílias recorrem ao poder judiciário e embora não possam voltar ao tempo para corrigir a situação lá atrás no momento do fato, mas as decisões judiciais servem para amenizar um pouco o caso do paciente.
CASO DA GEAP – A Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba manteve a sentença oriunda do Juízo da 2ª Vara Regional da Comarca da Capital, que julgou parcialmente procedente os pedidos por danos materiais e morais em face da GEAP – Autogestão em saúde, em decorrência da negativa de cobertura do serviço denominado home care. O caso foi julgado na Apelação Cível nº 0800012-26.2022.8.15.2003, da relatoria da desembargadora Maria das Graças Morais Guedes.
De acordo com os autos, o paciente foi diagnosticado em 2018 com Parkinson idiopática e, necessita de troca da sonda GTT, que é realizada a cada seis meses. Entretanto, a última sonda venceu em 12 de dezembro de 2021 e o plano de saúde negou a cobertura. Alega, ainda, que a GEAP não forneceu medicações, alimentação especial e fraldas, que deveriam ter sido fornecidos, por se tratar de modalidade assistencial home care.
No recurso, a empresa alega que não houve impedimento às solicitações do recorrido, nem tampouco negativa de atendimento, uma vez que não restou comprovado qualquer resistência por parte da GEAP para o devido cumprimento do procedimento médico necessário ao quadro clínico, custeando o material necessário a realização do procedimento. Afirma, ainda, que dos medicamentos solicitados não há obrigatoriedade de fornecimento destes e nem de insumos de higiene pessoal em home care.
A relatora do processo destacou o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento para a cura de cada uma, considerando abusivas as cláusulas que limitam ou restringem os procedimentos médicos essenciais para garantir a saúde ou a vida do paciente.
“Tendo em vista que o plano de saúde oferece cobertura à enfermidade do autor, bem como que, de acordo com os documentos apresentados, ele necessitava do serviço de home care para melhora de seu quadro clínico e conservação de sua saúde, conclui-se que o seu custo deve ser suportado pelo recorrente”, afirmou a relatora.
No que se refere ao dano moral, a relatora observou que “quanto ao valor da indenização por danos morais, deve ser observado o seu caráter dúplice, que consiste na imputação de penalidade ao agente, com vistas a coibir a recidiva na prática do ato lesivo (caráter repressivo-pedagógico), bem como promover a compensação pela dor experimentada pela vítima do evento danoso (caráter compensatório)”.
Desse modo, foi mantida a condenação da GEAP ao pagamento da quantia de R$ 10 mil, a título de danos morais. “A quantia supre o caráter pedagógico, considerando, ainda, que a negativa do procedimento para troca de sonda relacionada à alimentação do promovente, que possuía desgaste por meses de uso, e apresentando, inclusive, vazamento”, pontuou a relatora.
Da decisão cabe recurso.
